Por Ellie Leick (OncLive). Publicado: Martes, Feb 04, 2020 Fuente: https://www.onclive.com/onclive-tv/dr-accordino-on-the-utility-of-cdk46-inhibitors-in-hrher2-breast-cancer
La aparición de inhibidores de CDK4 / 6 ha afectado las decisiones de tratamiento para pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 y negativo para el receptor de hormonas (HR), lo que permite más opciones y conduce a más esfuerzos de investigación, explicó la Dra. Melissa K. Accordino, MD, MS.
«Incluso en los últimos 5 años, tenemos más opciones de tratamiento para pacientes que tienen cáncer de mama metastásico HER2 negativo para HR positivo», dijo Accordino. “En el pasado, a menudo teníamos que recurrir a la quimioterapia mucho antes. Ahora, tenemos muchos agentes específicos que nos ayudan a retrasar nuestro tiempo hacia la quimioterapia y probablemente mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, que siempre es nuestro objetivo «.
Por ejemplo, en el ensayo de fase III MONALEESA-7, se evaluó la adición de ribociclib (Kisqali) más terapia endocrina en mujeres peri o premenopáusicas con cáncer de mama avanzado positivo para HR, negativo para HER2.1 Los resultados mostraron que la mediana de supervivencia global (OS) no se alcanzó para aquellos en ribociclib en comparación con 40.9 meses para pacientes con placebo (HR, 0.71; IC 95%, 0.54-0.95; P = .00973).
En el ensayo PALOMA-2, se comparó palbociclib (Ibrance) más letrozol con letrozol solo, en el contexto de primera línea en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico con HR / HER2 negativo. En un análisis de la base de datos del ensayo en el mundo real, los resultados mostraron que aún no se alcanzó la mediana de SG en el brazo de palbociclib versus 38,1 meses en el brazo de letrozol solo (HR, 0,52; IC del 95%, 0,40-0,68; P <. 0001) .2
El ensayo MONARCH 3 examinó un inhibidor de aromatasa no esteroideo más abemaciclib (Verzenio) o placebo en pacientes posmenopáusicas sin tratamiento previo con cáncer de mama metastásico HER2 negativo con HR positivo. Los datos finales de supervivencia libre de progresión (SLP) mostraron que la mediana de SLP fue de 28.18 meses en el brazo de abemaciclib versus 14.76 meses en el brazo de placebo (HR, 0.540; IC 95%, 0.418-0.698; P = .000002) .3
Además de las investigaciones con los inhibidores de CDK4 / 6, los investigadores continúan examinando el uso de inhibidores de PI3K en el tratamiento del cáncer de mama.
En una entrevista durante la Cumbre del Estado de la Ciencia OncLive® 2020 sobre Cáncer de Mama, la Dra. Accordino, profesora asistente de medicina en la División de Hematología / Oncología del Centro Integral de Cáncer Herbert Irving de la Universidad de Columbia, discutió las opciones de tratamiento para pacientes con Cáncer de mama positivo para HR, HER2 negativo.
OncLive: ¿Qué agentes están disponibles para tratar a pacientes con cáncer de mama metastásico con HER2 negativo y HR positivo? ¿Cómo eliges qué agente administrar?
Accordino: Los inhibidores de CDK4 / 6 se usan ampliamente para pacientes en el entorno de primera línea o para pacientes que [han recibido tratamiento previo]. Con respecto a la eficacia, las tendencias para la razón de riesgo de SLP son muy similares en los estudios PALOMA-2, MONARCH 3 y MONALEESA-7. Los principales factores diferenciadores son los diferentes perfiles de seguridad de los diferentes medicamentos, específicamente palbociclib y ribociclib versus abemaciclib.
Abemaciclib también es único porque algunos datos sugieren que tiene penetración en el sistema nervioso central. Para los pacientes que tienen metástasis cerebrales, podría ser una opción diferente para pensar. La otra [calidad diferenciadora] de abemaciclib es que puede administrarse como un agente único, sin terapia endocrina, lo cual es [significativo] a tener en cuenta para pacientes que podrían no ser capaces de tolerar la terapia endocrina.
¿Se pueden usar estos inhibidores de CDK4 / 6 secuencialmente?
Esa es un área de investigación en curso. Tenemos un ensayo clínico, del cual Kevin Kalinsky, MD, MS, es el investigador principal, en el Centro Integral de Cáncer Herbert Irving de la Universidad de Columbia. Con suerte, ese ensayo responderá a la pregunta de si tiene sentido continuar con un inhibidor de CDK4 / 6 después de la progresión en un inhibidor de CDK4 / 6. A partir de ahora, no hay datos convincentes de ninguna manera.
¿Un inhibidor de CDK4 / 6 tiene una combinación óptima?
En el entorno de primera línea sin terapia endocrina previa en la enfermedad metastásica, todos los inhibidores de CDK4 / 6 se han probado con un inhibidor de aromatasa como columna vertebral. Parece convincente que probablemente sea el mejor agente para comenzar. En pacientes que han sido tratados en el entorno metastásico avanzado o que recayeron en un inhibidor de la aromatasa, el fulvestrant (Faslodex) parece ser la mejor opción según los datos disponibles.
Los inhibidores de PI3K han surgido en el contexto de recaída / refractario. ¿Qué investigaciones llevaron a estos agentes?
El ensayo SOLAR-1 se publicó en 2009 en el New England Journal of Medicine; Este estudio analizó pacientes que progresaron en la terapia endocrina, específicamente pacientes con una mutación PIK3CA. En esa población de estudio, el inhibidor de PI3K alpelisib (Piqray) mostró un beneficio significativo de la SLP.
[Tras la aprobación de alpelisib], más pacientes se someten a evaluaciones de mutación PIK3CA a través de la secuenciación de próxima generación (NGS). Ahora podemos ofrecer esta terapia dirigida a pacientes que albergan estas mutaciones.
¿Se utilizan biopsias líquidas en el cáncer de mama? ¿Cómo?
Definitivamente se están utilizando. La fiabilidad de la biopsia líquida en comparación con la biopsia de tejido sigue siendo un área de debate en curso. Las biopsias líquidas son obviamente más convenientes. Por lo tanto, si no podemos obtener tejido, es un buen lugar para comenzar. Siempre podemos enviar tejido de archivo para NGS como otra opción.
¿Qué datos convincentes se presentaron en el Simposio de cáncer de mama de San Antonio 2019?
El ensayo PEARL comparó palbociclib, que es un inhibidor de CDK4 / 6, con exemestano o fulvestrant versus capecitabina (Xeloda), en pacientes con enfermedad metastásica que recibieron terapia endocrina. Ese estudio no mostró diferencias en la eficacia de la SLP, pero los perfiles de seguridad fueron un poco diferentes. Entre aquellos pacientes que ya han progresado en la terapia endocrina, un inhibidor de CDK4 / 6 y la terapia endocrina podrían ser una mejor opción sobre la quimioterapia. No siempre tenemos que apresurarnos a la quimioterapia. El tiempo de respuesta también fue similar en ambos brazos, lo cual es tranquilizador.
Con estos datos, ¿se quita la quimioterapia del paradigma?
La quimioterapia es definitivamente una opción para nuestros pacientes. A medida que nuestros pacientes viven más tiempo, ahora podemos dar más tratamiento. Estos datos sugieren que deberíamos intentar agotar todas las demás opciones antes de llegar a la quimioterapia, si tiene sentido para un paciente.
